Остеомиелит — это тяжелое инфекционно-воспалительное заболевание, при котором поражается не только костный мозг, но и все структуры кости: губчатое и компактное вещество, надкостница. Воспалительный процесс быстро распространяется вглубь ткани, вызывая ее разрушение, образование гнойников и свищей.
Существует несколько разновидностей остеомиелита в зависимости от причины и механизма заражения. Болезнь может развиться в результате проникновения микробов через кровь (гематогенный остеомиелит), после переломов или операций (посттравматический и послеоперационный), а также при распространении инфекции с соседних тканей (контактный). В отдельных случаях остеомиелит связан с такими специфическими инфекциями, как туберкулез, сифилис или бруцеллез.
По течению заболевание бывает острым и хроническим. При остром остеомиелите необходима срочная санация гнойного очага, чтобы избежать тяжелых осложнений. При переходе в хроническую форму лечение более длительное и часто требует удаления свищевых ходов и омертвевших участков кости (секвестров).
Причины возникновения
Главная причина патологии — инфекция, попадающая в костную ткань. В подавляющем большинстве случаев возбудителями становятся бактерии, чаще всего золотистый стафилококк. Реже заболевание вызывают стрептококки, синегнойная палочка, анаэробная флора, микобактерии туберкулеза.
Факторы риска
Даже при наличии инфекции в организме не всегда развивается остеомиелит. Заболевание чаще возникает при сочетании неблагоприятных факторов, ослабляющих защитные силы организма или нарушающих кровоснабжение тканей.
Основные факторы риска:
- сниженный иммунитет на фоне хронических заболеваний, ВИЧ, онкологии, после химио- или лучевой терапии;
- сахарный диабет;
- алкоголизм, курение;
- ожирение, метаболические нарушения;
- инородные тела в организме: штифты, пластины, импланты;
- недавние переломы, открытые травмы;
- несвоевременное или неправильное лечение инфекционных заболеваний.
Отдельно стоит отметить риск в детском возрасте — у детей кровоснабжение кости интенсивнее, что облегчает проникновение инфекции, а также в пожилом возрасте, когда регенерация замедлена, а хронические болезни присутствуют чаще.
Патогенез
Развитие данной патологии начинается с проникновения инфекции в костную ткань. В зависимости от пути заражения — через кровь, из окружающих мягких тканей или после травмы — возбудитель оседает в костномозговом канале и запускает воспалительный процесс. Самым уязвимым оказывается костный мозг: здесь отличные условия для размножения бактерий, особенно при нарушенном кровотоке или ослабленном иммунитете.
Постепенно воспаление распространяется за пределы костного мозга и затрагивает все большее количество структур:
- губчатое вещество;
- компактную часть кости;
- надкостницу.
Внутри кости скапливается гной, повышается давление, что приводит к нарушению кровоснабжения и некрозу отдельных участков ткани. Организм пытается ограничить воспаление, но если инфекция агрессивна или лечение запоздало, формируются омертвевшие участки кости — секвестры. Они становятся постоянным источником инфекции и препятствуют выздоровлению.
На этом фоне иммунная система продолжает бороться, и, если не удается полностью подавить воспаление, заболевание может перейти в хроническую форму. В таких случаях формируются свищевые ходы — каналы, через которые гной вытекает на поверхность кожи или в полость рта. Это облегчает симптомы, но процесс остается активным внутри и периодически обостряется. Без хирургического вмешательства и комплексной терапии разрушение кости продолжается, а инфекция может распространяться на соседние ткани или по кровотоку — вплоть до сепсиса.
Классификация заболевания
В клинической практике остеомиелит классифицируется по нескольким критериям:
- характер возбудителя;
- пути заражения;
- клиническое течение;
- особенности воспалительного процесса.
По характеру инфекции остеомиелит бывает:
- Неспецифический. Вызывается гноеродными микроорганизмами, в первую очередь Staphylococcus aureus (до 90% случаев). Также встречаются стрептококки, кишечная палочка, синегнойная палочка и, реже, грибки. Эти формы чаще всего развиваются после травм, операций, при наличии кариозных очагов, инфицированных ран.
- Специфический. Развивается как осложнение хронических инфекционных заболеваний, таких как туберкулез, сифилис, бруцеллез. В этих случаях поражение кости носит более вялотекущий характер и отличается особенностями патогенеза и лечения.
По пути проникновения инфекции:
Гематогенный. Инфекция попадает в костную ткань с током крови из отдаленного очага (например, при ангине, фурункулах, кариесе, синусите). Чаще встречается у детей и подростков.
Экзогенный. Воспаление развивается в результате прямого заражения кости извне: при открытых переломах, огнестрельных ранениях, хирургических вмешательствах, а также при переходе инфекции с окружающих тканей (например, при флегмоне или инфицированных язвах).
Среди форм экзогенного остеомиелита выделяют:
- посттравматический: после переломов и травм с нарушением целостности кожи и кости;
- огнестрельный: результат пулевого или осколочного ранения;
- послеоперационный;
- контактный: инфекция проникает в кость из близлежащих воспаленных мягких тканей.
Также различают острый и хронический остеомиелит. Острый процесс характеризуется ярко выраженными симптомами и быстрой динамикой. Если лечение начато своевременно, возможен полный регресс воспаления. В запущенных случаях остеомиелит переходит в хроническую форму с периодами обострения и ремиссии.
Существуют и атипичные формы заболевания, при которых острое воспаление отсутствует с самого начала. Это, например, абсцесс Броди (ограниченный очаг воспаления в кости), склерозирующий остеомиелит Гарре (с преобладанием уплотнения костнойткани) и альбуминозный остеомиелит Оллье. Эти формы, как правило, протекают вяло, без выраженной интоксикации, но требуют не менее внимательного подхода.
Симптомы остеомиелита
Клинические проявления во многом зависят от формы заболевания, способа проникновения инфекции и локализации воспалительного процесса. Наиболее яркая картина наблюдается при остром течении.
Заболевание часто начинается с продромального периода, когда пациент ощущает слабость, вялость, мышечные и суставные боли, сонливость. Затем развивается острая интоксикация: температура тела поднимается до 38–40 °C, появляется озноб, головная боль, тошнота, нередко — рвота, тахикардия, потливость. В тяжелых случаях могут наблюдаться судороги, резкие перепады давления, спутанность сознания.
На фоне общих симптомов появляются и местные признаки:
- интенсивная, пульсирующая или распирающая боль в области пораженной кости;
- отек и покраснение кожи, иногда с блеском и напряжением;
- местное повышение температуры;
- формирование гнойных очагов — абсцессов или флегмоны;
- болезненность при движении, ограничение подвижности конечности (если воспаление в длинной трубчатой кости) или затруднение жевания и речи (если поражена челюсть).
Если заболевание не лечится или терапия оказалась недостаточной, процесс может перейти в хроническую форму. В этом случае общие симптомы стихают, температура нормализуется, но боли сохраняются, становятся ноющими, тянущими. На коже в области воспаления могут появляться свищи — небольшие отверстия, из которых периодически выделяется гной. Иногда они зарастают, но чаще остаются активными и вызывают постоянный дискомфорт.
На стадии ремиссии состояние пациента улучшается: самочувствие стабилизируется, свищи либо закрываются, либо выделяют минимальное количество гноя. Однако при любом снижении иммунитета, физическом переутомлении, переохлаждении или инфекционном заболевании возможно обострение. Оно проявляется возвратом боли, лихорадкой и активным гнойным отделяемым.
Возможные осложнения
Остеомиелит — серьезное заболевание, при котором осложнения могут возникнуть даже при лечении, особенно при запоздалом обращении или нарушении рекомендаций врача. Вот наиболее частые из них:
- переход в хроническую форму;
- образование свищевых ходов;
- секвестрация — отмирание и отделение участка костной ткани, пораженного остеомиелитом;
- патологические переломы;
- контрактуры и деформации;
- сепсис;
- амилоидоз: накопление патологического белка амилоида в органах (печени, почках), что со временем нарушает их работу.
Диагностика
При первых признаках остеомиелита следует немедленно обратиться к травматологу или хирургу. Уже на этапе первичного приема врач может заподозрить развитие воспалительного процесса, особенно если пациент недавно перенес травму, операцию или инфекционное заболевание.
Диагностика начинается со сбора анамнеза и жалоб, физикального осмотра, после чего пациент направляется на лабораторные и инструментальные исследования.
Среди лабораторных методов наиболее информативными являются:
- общий анализ крови (повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг);
- биохимический анализ (повышение С-реактивного белка, изменение уровня ферментов и белков острой фазы);
- общий анализ мочи — помогает оценить общее состояние организма и исключить другие воспалительные процессы.
В сложных случаях для верификации диагноза используют гистологическое исследование тканей, цитологию пунктата костного мозга, иммунологические тесты.
Инструментальная диагностика включает:
- рентгенографию;
- компьютерную томографию (КТ);
- магнитно-резонансную томографию (МРТ);
- ультразвуковое исследование;
- фистулографию.
Методы лечения
Терапия остеомиелита требует комплексного подхода и всегда проводится в условиях стационара. Лечение включает консервативные и хирургические меры, а в запущенных случаях — поэтапную реконструкцию пораженного участка.
На ранних стадиях и в период подготовки к операции назначается антибиотикотерапия. При выборе препарата ориентируются на чувствительность выделенного возбудителя. Если чувствительность определить не удается, назначают антибиотики широкого спектра действия. Длительность курса — не менее 4–8 недель, иногда дольше.
Дополнительно применяются:
- инфузионная терапия для устранения интоксикации;
- иммунокорректоры для усиления защитных сил организма;
- витамины и метаболические препараты для стимуляции регенерации тканей;
- антимикотики при обнаружении грибковой инфекции.
Оперативное вмешательство направлено на устранение очага инфекции и восстановление структуры кости. Возможные виды операций:
- вскрытие и дренирование флегмон;
- секвестрэктомия — удаление омертвевших фрагментов кости;
- санация полостей с антисептиками и установкой системы локального введения антибиотиков;
- костная пластика — при значительных дефектах после удаления некротизированных участков;
- остеосинтез с использованием аппарата Илизарова — при деформациях, нестабильности или хронической форме.
Хронический остеомиелит требует регулярного наблюдения и противорецидивного лечения, особенно при наличии свищей, участков некроза и хроническойинфекции.
Прогноз и профилактика болезни
Прогноз при остеомиелите зависит от формы заболевания, своевременности начала лечения и общего состояния организма. По данным различных исследований, при раннем обращении и комплексном подходе удается достичь клинического выздоровления у 70–80% пациентов. Однако при хроническом течении частота рецидивов составляет до 40–50%, особенно при недостаточной санации очага и несоблюдении рекомендаций врача.
Профилактические меры направлены на предотвращение инфицирования костей:
- полное лечение любых острых и хронических инфекционных заболеваний;
- тщательная антисептическая обработка ран и травм;
- адекватная хирургическая обработка открытых переломов;
- строгое соблюдение асептики во время операций;
- санация очагов хронической инфекции (тонзиллит, кариес, гайморит и др.);
- обращение только в сертифицированные медицинские учреждения;
- соблюдение рекомендаций врача в послеоперационный период;
- при наличии ортопедических имплантов — регулярное наблюдение у специалиста.
