Фибрилляция предсердий, она же мерцательная аритмия, — это распространенное нарушение ритма сердца, при котором происходит беспорядочное, часто очень быстрое возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон предсердий. В норме синусовый узел задает упорядоченный ритм сердцу, но при фибрилляции этот механизм нарушается. В результате сокращения предсердий становятся неэффективными, а частота сердечных сокращений может достигать 350–600 ударов в минуту.
Такое состояние опасно: при длительном пароксизме (дольше 48 часов) значительно возрастает риск тромбообразования, особенно в ушке левого предсердия, что может привести к ишемическому инсульту. При постоянной форме фибрилляции нередко развивается или прогрессирует хроническая сердечная недостаточность, особенно если она ранее уже присутствовала у пациента.
Что такое фибрилляция предсердий
Фибрилляция предсердий является одной из самых частых форм нарушений сердечного ритма и встречается у значительного числа пациентов, особенно пожилого возраста. По разным оценкам, она составляет до 30% всех случаев госпитализаций, связанных с аритмиями.
Это состояние может проявляться в виде эпизодических приступов (пароксизмальная форма) или как стойкое, постоянное нарушение. Ритм сердца при этом становится нерегулярным, чрезмерно учащенным. Особенно важно отметить, что фибрилляция может быть единственным клиническим проявлением серьезной сердечной патологии.
Распространенность фибрилляции нарастает с возрастом: у лиц моложе 60 лет она диагностируется менее чем у 1%, в то время как после 60 лет — уже у более чем 6% людей. Учитывая старение населения и рост числа факторов риска, таких как артериальная гипертензия и сахарный диабет, число больных продолжает расти.
Анатомия и физиология сердца
Чтобы понять механизмы возникновения данной патологии, важно кратко рассмотреть анатомию и физиологию сердца. Сердце состоит из четырех камер: двух предсердий и двух желудочков. Сокращение сердечной мышцы регулируется системой проведения, в которую входят:
- синусовый узел;
- атриовентрикулярный (АВ) узел;
- пучок Гиса;
- волокна Пуркинье.
В норме электрический импульс возникает в синусовом узле, распространяется через предсердия, вызывая их сокращение, затем через АВ-узел поступает в желудочки. При фибрилляции предсердий этот упорядоченный процесс нарушается. Электрическая активность становится дезорганизованной, возникают множественные очаги возбуждения в различных участках предсердий, особенно в устьях легочных вен.
Из-за этого предсердия не успевают полноценно сокращаться, и в полостях могут образовываться застойные зоны, способствующие тромбообразованию. В результате нарушается не только ритм, но и эффективность насосной функции сердца, что влечет за собой развитие сердечной недостаточности.
Причины фибрилляции предсердий
Патология редко возникает изолированно. В подавляющем большинстве случаев она связана с уже существующей сердечной или экстракардиальной патологией. Среди основных причин:
- артериальная гипертензия;
- ишемическая болезнь сердца;
- перенесенный инфаркт миокарда;
- хронический кардиосклероз;
- ревматические и дегенеративные пороки клапанов;
- кардиомиопатии, миокардиты;
- выраженная хроническая сердечная недостаточность.
Наряду с этим, фибрилляция может развиваться на фоне внесердечных заболеваний. Часто ее провоцируют эндокринные нарушения, в частности тиреотоксикоз. Также аритмия может прогрессировать на фоне приема некоторых медикаментов (например, сердечных гликозидов, адреномиметиков), при алкогольной интоксикации («holiday heart syndrome») и при выраженных электролитных сдвигах (особенно гипокалиемии).
У части пациентов выявляется идиопатическая форма фибрилляции, при которой, несмотря на полное клиническое и инструментальное обследование, не удается установить точную причину. Такие случаи требуют особого наблюдения, поскольку нередко именно они могут предшествовать манифестации скрытой сердечной недостаточности.
Стоит подчеркнуть, что фибрилляция предсердий может быть как следствием, так и фактором, способствующим развитию хронической сердечной недостаточности, особенно при отсутствии своевременной помощи.
Симптомы фибрилляции предсердий
Клинические проявления во многом зависят от формы патологии(тахисистолическая, брадисистолическая, пароксизмальная, персистирующая, постоянная), общего состояния миокарда, наличия клапанных пороков, выраженности сердечной недостаточности и индивидуальных особенностей нервной системы пациента.
Выраженная симптоматика наблюдается при тахисистолической форме — когда частота желудочковых сокращений превышает физиологические значения. В таких случаях пациенты часто жалуются на:
- ощущение сильного сердцебиения и перебоев в работе сердца;
- одышку, которая усиливается при физической нагрузке;
- боли в грудной клетке или чувство дискомфорта за грудиной;
- слабость, повышенную утомляемость, ощущение нехватки воздуха.
Пароксизмальная фибрилляция предсердий нередко начинается внезапно, может длиться от нескольких минут до нескольких суток и так же внезапно заканчивается. У части пациентов уже после 1–2 эпизодов формируется персистирующая или хроническая форма, у других — приступы редки и не имеют тенденции к прогрессированию.
Часть пациентов вовсе не ощущает аритмию — особенно при нормосистолическом или брадисистолическом варианте. В этих случаях диагноз нередко ставится случайно — во время планового ЭКГ-обследования или диспансеризации. Тем не менее, даже бессимптомная фибрилляция предсердий сопряжена с высоким риском тромбоэмболических осложнений и требует тщательного наблюдения.
Типичные вегетативные проявления при приступе включают:
- потливость;
- тремор;
- полиурию;
- головокружение;
- страх;
- в отдельных случаях — обмороки или синкопальные состояния (в том числе синдром Морганьи-Адамса-Стокса).
После восстановления синусового ритма (спонтанно или медикаментозно) симптомы, как правило, исчезают полностью.
При длительно существующей постоянной форме аритмии пациенты постепенно адаптируются к симптоматике, и субъективные ощущения могут ослабевать, особенно если ЧСС компенсирована.
Диагностика фибрилляции предсердий и выявление причин
Первичное выявление фибрилляции предсердий часто происходит уже на этапе физикального осмотра. Обнаруживаются:
- нерегулярный пульс с варьирующейся амплитудой;
- разнокалиберные и неритмичные сердечные тоны;
- дефицит пульса (разница между ЧСС и частотой периферического пульса).
Подтверждение диагноза осуществляется с помощью ЭКГ. При фибрилляции предсердий отсутствуют зубцы P, хаотично располагаются желудочковые комплексы QRS, а интервалы между ними различаются. При трепетании предсердий на ЭКГ регистрируются регулярные «пилообразные» волны F, отражающие организованную предсердную активность.
Дополнительные методы диагностики:
- суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру);
- нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест);
- эхокардиография (ЭхоКГ);
- МРТ или МСКТ сердца;
- чреспищеводная ЭКГ (ЧПЭКГ) и инвазивное электрофизиологическое исследование.
Важно параллельно проводить лабораторную диагностику (уровень электролитов, гормоны щитовидной железы, почечные и печеночные показатели), особенно при подозрении на вторичную (внесердечную) природу аритмии.
Когда необходимо медикаментозное лечение при фибрилляции предсердий
Фармакотерапия фибрилляции предсердий подбирается индивидуально, с учетом формы аритмии, наличия симптомов, риска тромбоэмболий (по шкале CHA₂DS₂-VASc), сопутствующих заболеваний и степени структурных изменений сердца. Основные направления лечения включают:
Восстановление и поддержание синусового ритма. Для этого назначают:
- антиаритмические препараты (пропафенон, флекаинид, амиодарон, соталол);
- электроимпульсную терапия (кардиоверсия) — при неэффективности медикаментов или нестабильности гемодинамики.
Если восстановить ритм невозможно, осуществляется контроль ЧСС. Группы используемых препаратов:
- бета-блокаторы (бисопролол, метопролол);
- недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем);
- сердечные гликозиды (при наличии СН, особенно с фракцией выброса <40%).
Антитромботическая терапия — назначается на основании оценки риска инсульта. Группы препаратов:
- пероральные антикоагулянты: варфарин (с контролем МНО) или новые оральные антикоагулянты (НОАК): апиксабан, ривароксабан, дабигатран;
- аспирин и клопидогрель при противопоказаниях к антикоагулянтам — ограниченное применение.
Особое внимание уделяется лечению основного заболевания. Это может быть коррекция артериальной гипертензии, ХСН, тиреотоксикоза и других состояний, провоцирующих фибрилляцию.
Выбор стратегии «контроль ритма» или «контроль частоты» определяется индивидуально. Согласно ESC 2020, при сохраняющихся симптомах предпочтение отдается восстановлению синусового ритма, особенно у молодых пациентов и при сохраненной систолической функции ЛЖ.
Когда необходимо хирургическое лечение фибрилляции предсердий с введением кардиостимулятора
Инвазивные методы лечения фибрилляции предсердий применяются при:
- неэффективности медикаментозной терапии;
- невозможности купировать частые или длительные пароксизмы;
- выраженных симптомах, ухудшающих качество жизни;
- наличии противопоказаний к антиаритмическим препаратам.
Основные хирургические и малоинвазивные методики:
- Катетерная аблация (изоляция устьев легочных вен). Эффективный метод восстановления ритма при пароксизмальной или персистирующей форме, особенно у молодых пациентов без тяжелой органической патологии сердца. Может повторяться при рецидивах.
- Имплантация постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС). Показана при развитии синдрома тахи-бради, при блокадах, а также как элемент так называемой стратегии «аблация + ЭКС», когда предсердно-желудочковое соединение разрушается, а ритм поддерживается искусственным водителем.
- Операция «лабиринт» (Maze). Проводится преимущественно при сочетании с хирургическим лечением клапанных пороков или других структурных заболеваний сердца. Формируются направленные рубцы или разрезы в предсердиях, блокирующие хаотичную электрическую активность.
- Имплантация устройств для закрытия ушка левого предсердия (Watchman, Amplatzer). Альтернативный подход для профилактики инсульта у пациентов с высоким риском тромбообразования и противопоказаниями к длительной антикоагулянтной терапии.
Каждому пациенту требуется индивидуальный подбор метода с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости терапии и личных предпочтений, с обязательным участием аритмолога или кардиохирурга.
Что делать, если обнаружена фибрилляция предсердий
При выявлении фибрилляции предсердий необходимо обратиться к кардиологу — важно определить форму аритмии, ее причину, наличие осложнений. Врач назначит электрокардиографическое исследование, эхокардиографию, анализы крови (в том числе на ТТГ), может потребоваться суточное мониторирование ЭКГ и дополнительные методы диагностики. Самолечение недопустимо: тактика зависит от клинической ситуации. В некоторых случаях требуется экстренная медицинская помощь — при выраженной одышке, резком ухудшении состояния, головокружении, обмороке.
Лечение может включать антиаритмическую терапию, препараты для контроля ЧСС, антикоагулянты, а при неэффективности медикаментов — радиочастотную аблацию или установку кардиостимулятора.
Какие могут быть последствия фибрилляции предсердий
Фибрилляция предсердий опасна риском тромбоэмболических осложнений — прежде всего ишемического инсульта. Также она может приводить к развитию тахикардиомиопатии, прогрессированию сердечной недостаточности, ухудшению коронарного кровообращения.
При хронической форме нарушается насосная функция сердца, снижается толерантность к физической нагрузке, ухудшается качество жизни. У некоторых пациентов возможно развитие деменции вследствие хронической гипоперфузии мозга. Своевременная диагностика и лечение значительно снижают риск осложнений.
Чем отличается трепетание предсердий от фибрилляции предсердий
Трепетание и фибрилляция предсердий — это разные формы наджелудочковой тахиаритмии. При фибрилляции предсердий предсердия сокращаются хаотично с частотой 350–700 уд/мин, что приводит к полной десинхронизации их работы. При трепетании предсердий ритм предсердий сохраняет определенную регулярность (частота — около 250–350 уд/мин), и часто регистрируется предсердная активность в виде «пилообразных» волн на ЭКГ.
Клинически оба состояния могут проявляться схожими симптомами (сердцебиение, одышка), но трепетание нередко поддается электроимпульсной терапии лучше, чем фибрилляция, и может быть легче диагностировано.
Что такое фибрилляция предсердий неклапанного происхождения
Это форма аритмии, не связанная с пороками сердца (врожденными или приобретенными клапанными дефектами). В большинстве случаев она возникает на фоне гипертонии, ишемической болезни сердца, кардиомиопатий, тиреотоксикоза, сахарного диабета, ожирения или злоупотребления алкоголем. Этот термин особенно важен при выборе стратегии антикоагулянтной терапии — при неклапанной форме применяются прямые оральные антикоагулянты (например, дабигатран, ривароксабан, апиксабан), тогда как при клапанных пороках чаще требуется варфарин.
Какова продолжительность жизни при фибрилляции предсердий
Фибрилляция предсердий сама по себе не является смертельным заболеванием, однако при отсутствии лечения повышает риск развития инсульта, сердечной недостаточности и других осложнений.
При адекватном контроле ритма или частоты, профилактике тромбообразования и лечении основного заболевания пациенты с ФП могут жить столько же, сколько и люди без аритмии. Прогноз зависит от возраста, сопутствующих патологий и соблюдения врачебных рекомендаций. Регулярное наблюдение у кардиолога и контроль факторов риска значительно улучшают выживаемость.
Каким бывает ритм сердца при фибрилляции предсердий
При фибрилляции предсердий ритм сердца становится нерегулярным — «абсолютно аритмичным». Это связано с хаотической электрической активностью предсердий и нерегулярной проводимостью импульсов к желудочкам. Частота сокращений может быть разной: при тахисистолической форме — свыше 100 уд/мин, при брадисистолической — менее 60 уд/мин.
Возможен также средний (нормосистолический) ритм. Ритм при ФП непредсказуем, интервалы между ударами сердца постоянно меняются. Это одна из характерных особенностей, позволяющих заподозрить заболевание при аускультации или пальпации пульса.
Положена ли инвалидность при фибрилляции предсердий
Диагноз “фибрилляция предсердий” сам по себе не является основанием для присвоения инвалидности. Решение зависит от степени нарушения функции сердца, частоты приступов, наличия осложнений (например, сердечной недостаточности, тромбоэмболий), а также способности пациента к трудовой деятельности.
Инвалидность может быть присвоена при стойком снижении работоспособности, выраженном снижении толерантности к нагрузке, необходимости постоянной терапии. Окончательное решение принимает МСЭ (медико-социальная экспертиза) на основании медицинской документации и результатов обследований.
